腹膜透析术
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腹膜透析术
腹膜是一种很好的生物性半透膜，具有良好的弥散、渗透、分泌和吸收功能。成人腹膜面积约为2.2m2，比二侧肾脏肾小球毛细血管表面面积1.5m 2为大。在病情需要时，腹膜可作为透析膜，通过与腹膜表层血管中的血液进行透析，体内蓄积的代谢产物和过多的电解质可随透析液排出体外，从而达到消除体内有毒物质，调节水、电解质和酸碱平衡的目的。
腹膜对各种溶质清除能力不同，清除尿素较快，钾、氯、钠、肌酐次之，尿酸和碳酸盐较慢，清除钙和镁最慢。一般一次透析8000～10000ml作为一个疗程，可使尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol/l，并可带出水分约500～1500ml；应用无钾透析液，每日可清除钾7.8～9.5mmol/l。
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| ⑴腹膜透析用具 |
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| ⑵腹膜透析管插入位置 |
| 图1 腹膜透析 |
【适应证】
1.急性肾功能衰竭，在诊断明确后即可采用。早期可作为预防性透析，疗效较好；病情较重时，也能把疾病稳定在一定水平；病情十分严重时，则需与血液透析合并使用，对于伴有休克、心功能不全的急性肾功能衰竭，及伴有严重出血倾向的病人，腹膜透析疗法为首选。
2.慢性肾功能衰竭。
3.急性药物中毒以及任何原因引起的严重水肿、水中毒及心力衰竭。
4.其他 也可治疗某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。
【禁忌证】
1.局限性腹膜炎时应禁忌使用；弥漫性腹膜炎时，只有在不得已时才考虑使用。
2.近期有腹腔大手术带腹腔引流，腹膜广泛粘连以及妊娠者。
3.严重的慢性呼吸衰竭。
4.病人处于重危状态，低血压或心血管功能不佳者，应先予治疗，病情好转后才能使用腹膜透析。
【透析管】
目前临床上常用的腹膜透析管为带两个涤纶绒套环作固定时用的tenckhoff管，适用于一切腹膜透析的病人，其他几种导管，如卷曲双套管等，均为tenckhoff管的改良型，主要是对tenckhoff管的腹腔内段作了改良[图1 ⑴]/
【麻醉】
局部麻醉。
【手术方法】
腹膜透析管的放置与腹膜透析效果密切相关，手术要求腹膜透析管放置在膀胱直肠窝（子宫直肠窝）内，以保证引流通畅。
1.体位，切口 病人仰卧。在耻骨联合与脐连线中点偏右处将皮肤切开0.5～1cm，分开腹壁各层，切开腹膜，送透析管至膀胱直肠窝，用肝素盐水冲洗透析管，证明通畅，缝合腹膜[图1 ⑵]；在皮下，肌层外，离切口2～3cm，作一皮下隧道，将透析管穿出腹壁，分别固定好两个涤纶绒套环，关闭腹壁。
2.透析方式
⑴间歇性腹膜透析（ipd）：标准ipd方案，手工操作，透析液2l/次，每个透析日连续交换8～10次，每次1小时，每周4～5个透析日，透析总时数为36～42小时。
⑵持续不卧床腹膜透析（capd）：标准capd方案，每日交换透析液4次，每次2l。交换时间，上午8点，中午12点，下午5点，晚间10点；透析液选择，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚间用含糖4.25%的透析液。
⑶持续循环式腹膜透析（ccpd）：ccpd标准方案，每日交换透析液5次，每次2l。交换时间，晚10点开始，翌晨8点关机，夜间每2.5小时交换1次，共4次；进液10分钟，留置2小时，放液10分钟，白天保留11小时；透析液选择，夜间各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。
针对不同病人选择不同的透析方式和不同糖浓度的透析度，在透析过程中应每日监测血液生化数据变化，以免水和电解质排出过多。
【并发症】
腹膜透析的效果虽佳，但也存在一些并发症，应予重视和预防。
1.腹膜炎 以往发生率较高，但采用间歇透析法及一定的预防措施后已不常见。预防措施是提高无菌操作技术和在透析液中加入适量抗生素。
2.伤及内脏器官 伤及肠管是严重的少见并发症；插管时注意操作轻缓，即可避免。
3.出血 大量进行性出血多系损伤内脏所致，应及时停止透析并作适当处理；小量出血应严密观察，仍可继续透析。
4.透析液渗漏 可以在术中从透析管周围漏出，也可能在术后自切口漏出；常见于腹膜荷包缝合不严密，透析管放置过浅或外移，如发现从切口漏液，应立即缝合，包扎；如漏液严重，则应重新手术置管。
5.引流不畅 多由于粘连或肠管、大网膜阻塞透析管孔所致，应改用细孔的透析管或用肝素盐水反复冲洗；如仍旧无效，则应停止透析。
【透析液】
目前透析液均为袋装的商品腹膜透析液，有500ml、1000ml、2000ml等几种不同包装；其基本成分见表1；如果病情紧急而又无现成的腹膜透析液，可参考表2配制临床透析液，以抢救病人生命。
表1 标准透析液成分
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0.5～4.25g/dl
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钠
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132～141mmol/l
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氯化物
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107mmol/l
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醋酸或乳酸根
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35～45mmol/l
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镁
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0.25～0.75mmol/l
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钙
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1.5～1.75mmol/l
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渗透压
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340～390mosm/kg*
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ph
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5.0～7.0
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* 1nisn=2.57kpa
表2 临时透析液配方
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成分
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含量(ml)
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葡萄糖(g%)
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电解质含量mmol/l
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na+
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k+
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ca++
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cl-
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hco3-
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|||
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5%gns
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500
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25
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77
|
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|
77
|
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|
5%gs
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250
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12.5
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ns
|
250
|
|
38.5
|
|
|
38.5
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4%nahco3
|
60
|
|
28.5
|
|
|
|
28.5
|
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5%cacl2
|
5
|
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1.7
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3.4
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10%kcl
|
3
|
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|
4
|
|
4
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合计
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1063
|
37.5
|
144
|
4
|
1.7
|
122.9
|
28.5
|
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折合
|
1000
|
35.1
|
136
|
3.7
|
1.6
|
115
|
26.7
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手术分类: 泌尿生殖外科手术*