经腹部途径腹主动脉分叉处血栓摘除术

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经腹部途径腹主动脉分叉处血栓摘除术

经腹部途径腹主动脉分叉处血栓摘除术图片
⑴切口
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⑵控制近、远端动脉
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⑶切开腹主动脉
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⑷挤出血栓
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⑸插入塑料管,吸出远端血栓
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⑹经股动脉逆行冲洗
图1 主动脉分叉处血栓摘除术(经腹部途径)

【适应证】

四肢主要动脉的血栓栓塞,除有些部位(如上肢腋动脉)常有足够的侧支循环,经过积极的非手术治疗,能够维持充足的血运,可以不需进行手术外;在其他部位一经确诊,不管病肢的侧支循环是否充足,均应考虑手术摘除,以防血栓向远端及近端延伸,使病肢发生不可逆的缺血性变化。尤其在下肢,非手术治疗多不易见效,病肢即使不发生坏疽,也将造成长期的慢性缺血性改变而致残废。

手术应越早施行越好,最好在发病6~8小时内;但并不受这一时间的限制,有的病例在发病数日后,手术仍能成功。凡是病肢尚未明显坏疽,远端血管内血液尚未凝因时,手术都有成功的可能。

腹主动脉分叉处血栓摘除手术对病人的负担虽然较重,但如果不给予积极治疗,则将导致死亡,所以手术更属必要。除病人已处于濒死状态者外,均应尽量争取手术的机会而不可轻易放弃。腹主动脉分叉处血栓,可经腹部或股部的途径摘除。任何一种途径都不一定能单独取得满意效果,而常需联合使用,故应同时作好两种途径的准备。一般先采用经腹部途径;但对某些心脏病严重的病人,可先切开股动脉摘除血栓。如不能解除血栓阻塞时,再加作经腹部途径手术。下面以腹主动脉分叉处血栓摘除术为例加以介绍。

【术前准备】

1.定位 从病肢的颜色、温度、感觉、脉搏等(或必要时作动脉造影)判定血栓阻塞的部位。

2.皮肤准备 腹部和双侧下肢均应准备。

3.出血、凝血和凝血酶原时间的测定 以备术中和术后可能需要的抗凝治疗。

4.抗凝剂 手术前可以开始使用抗凝剂,通常静脉注射肝素50~100mg,每6小时1次,保持凝血时间在15分钟左右。在使用抗凝剂中,可以照样进行经股动脉途径的手术,因股动脉显露容易,止血简单,不必过多顾虑术后出血问题;但要尽量避免经腹部途径,如必须采用时,则应在最后一次肝素注射4小时以后,或在使用等量的鱼精蛋白以中和肝素后再开始手术。

5.交感神经节阻滞 一般阻滞两侧第2、3腰交感神经节,每处注1%普鲁卡因10ml以解除病肢血管的反射性痉挛,缓和缺血及减少疼痛。为了争取时间及早施行血栓摘除术,可不强调在术前使用;但对于延期手术或术后的病例,交感神经节阻滞很有作用。在使用抗凝剂期中,则应慎重采用交感神经节阻滞,以免引起深部组织血肿。

6.解痉药物的应用 解痉药物(例如在血栓阻塞部位以上的动脉内注射罂粟硷0.03g,或1%普鲁卡因5~10ml,每日3~4次),对于解除血管痉挛也有作用,但不很可靠。

7.病肢处理 保持病肢于通常室温下,放在略低于心脏水平位,并用大量棉垫包裹,以免遭受外伤和压迫,又可保暖。冷冻会引起血管收缩,加热将增加局部的新陈代谢,反而促使组织坏死,均应禁用。

8.心脏病治疗 大量使用洋地黄或利尿剂,可以促使血栓的扩大,须加注意。而血栓摘除本身,尤其在局麻下经股动脉途径进行的手术,却可减轻心脏的负担。因此,并有严重心脏病的病人在适当处理心脏病的同时,应争取及早施行血栓摘除手术。

【麻醉】

经腹部途径用硬膜外麻醉或全麻,经股部途径常用局麻。

【手术步骤】

1.体位 仰卧位。整个腹部、腹股沟部和双侧大腿至膝关节稍下处皮肤,均应消毒。

2.切口、显露 腹部正中切口或左侧正中旁切口[图1 ⑴]。进腹后,用纱布垫分别将横结肠推向上方,将小肠推向右方,以显露腹主动脉下段及其分叉处。沿主动脉及双侧髂动脉切开后腹膜,观察及扪诊确定栓塞的部位及范围。在血栓阻塞近端,动脉搏动明显有力;但从阻塞部开始,搏动即突然消失。阻塞处动脉膨大、发硬、管壁呈紫红色。阻塞远端的动脉往往因痉挛而变细。探查时,手法要轻柔温和,以免血栓碎块脱落到远侧动脉去。

3.控制动脉 先稍分离双侧髂总动脉的远段,各绕一纱布带或细软胶皮管,分别注入20mg肝素液,然后拉紧纱布带或另加无损性血管夹,以防血栓向远侧播散。再环行分离血栓阻塞部上方的腹主动脉,绕一纱布带或细软胶皮管,并安好主动脉钳,但暂不闭合[图57-28 ⑵]。如无合适的主动脉钳,可将纱布带绕双圈拉紧止血。

4.切开腹主动脉并摘除血栓 手分叉处上方纵行切开血栓阻塞部位的腹主动脉前壁约2cm长,主要的血栓块即从切口突出[图1 ⑶]。再用手指先在一侧髂总动脉向上轻挤,后在另一侧轻挤,把分叉以下的血栓块从切口挤出。如血栓未被完全挤出,可用手指同时从上而下轻缓挤压,较坚韧的血栓,可被整块驱出[图1 ⑷]。驱出血栓后,随即拉紧纱布带(或闭合主动脉钳)。

交替开放左、右髂总动脉的血管夹,利用逆行血流冲出剩余的碎血栓块,并检查远侧动脉是否通畅。如果血液逆行冲出迅速,表示血栓已安全清除。但若逆流缓慢,应先阻断髂内动脉,然后用粗细合适的塑料吸引管从主动脉切口插入髂外动脉远端,吸出遗留的血栓块[图1 ⑸]。如仍不通畅,则需于该侧股动脉处另作切口。先用手指沿股动脉从下而上挤出血栓块,并用注射器针头刺入股动脉内用生理盐水或淡肝素液逆行冲洗[图1 ⑹];必要时,切开股动脉,用吸引管吸引(见下节经股部途径血栓摘除术)。

5.缝合动脉 用细丝线或尼龙线连续或间断褥式外翻缝合腹主动脉切口。在缝合最后2~3针之前,松开双侧髂总动脉的血管夹,使动脉内充满血液、排出气体。然后继续缝完并结扎,再慢慢松开腹主动脉的止血带或主动脉钳。如切口尚有出血,一般用干纱布轻压几分钟即可止血,也可用明胶海绵压迫止血,必要时加作1~2针间断缝合。

6.检查动脉远段血运 放松主动脉钳后,检查双侧髂动脉、股动脉和腘动脉的搏动。如股动脉搏动扪不清,须在关闭腹腔前探查股动脉,将其切开后用吸引管吸引。腘动脉或足背动脉的搏动恢复较慢,尤其是在心脏病和栓塞时间较长的病人,术后可加作腰交感神经节阻滞术。

7.缝合腹壁切口 彻底止血后,缝合后腹膜切口,逐层缝合腹壁。


手术分类: 普通外科手术*