膝关节结核病灶清除术

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膝关节结核病灶清除术

膝关节显露比较方便而宽敞,易达到彻底清除病灶的目的,手术治愈率可达95%以上。但膝关节周围缺乏肌肉,术后容易粘连而造成关节强直,即使单纯切除滑膜,术后关节功能也往往很差。

由于膝关节部位表浅,早期症状明显,诊断比较容易,有利于早期关节腔穿刺抽脓和灌注抗结核药物等非手术疗法的应用。对单纯滑膜结核,如能早期治疗,可以治愈病变,并能保存关节功能,应优先应用。

膝关节结核病灶清除术图片
⑴膝关节前内侧切口
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⑵肌层、关节囊切口
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⑶切开关节囊,显露关节
图1 右膝关节前内侧显露途径
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⑴分离髌上滑囊
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⑵分离膝关节内侧滑膜囊
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⑶分离膝关节外侧滑膜囊,整块切除前侧滑膜
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⑷切除残留滑膜
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⑸刮除关节腔内肉芽组织
图2 右侧膝关节结核病灶清除术
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⑴膝关节前切口
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⑵人形切开股四头股腱和关节囊
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⑶下翻髌骨,显露股骨下端及关节
图3 右膝关节前侧显露途径

【适应证】

1.单纯骨结核具有明显的死腔、死骨甚至窦道者,应及时施行病灶清除术。

2.单纯滑膜结核经非手术治疗效果不明显或恶化者,应即施行滑膜切除术。

3.全关节结核在成人不但需行病灶清除,而且应同时作关节融合术;如年龄不足12岁,为避免骨骺损伤,可仅清除病灶,暂不作关节融合。合并感染者应在抗生素控制下手术。

【术前准备】

膝关节结核病人常因腓肠肌痉挛、挛缩而致屈曲畸形,因此,术前应先作皮牵引逐渐纠正之。

【麻醉】

成人常用腰麻或硬膜外麻醉,小儿可用骶管麻醉或全麻。

【手术步骤】

1.体位 仰卧位,病侧股部环扎充气止血带。

2.切口、显露 见膝关节前内侧显露途径(见[图1]。

3.清除病灶 病肢驱血,将止血带充气约33.2kpa(250mmhg)压力,然后进行清除病灶。因病灶类型不同,应施行不同的清除方法。

对单纯滑膜结核病人,可以作大部分滑膜切除术。先自股四头肌腱扩张部分离髌上滑囊和膝关节内侧的滑膜[图2 ⑴ ⑵]。在分离髋上滑囊时,不要切除股骨下端前面的骨膜与脂肪,以减少术后的粘连。然后,在髌骨内侧切开关节滑膜,吸尽脓液,将髌骨从滑膜上分离出来,并拉向外侧,再分离膝外侧的滑膜。整块切除髌上滑囊及关节两侧的滑膜,尽量切除残余的滑膜以及髌下脂肪垫[图2 ⑶ ⑷],但需保留两侧副韧带、半月板和交叉韧带。后侧关节囊用锐利刮匙从两侧伸入搔刮。最后,将关节腔内的肉芽仔细清除[图2 ⑸]。

全关节结核需行关节融合者,可直接采用膝关节前侧切口(见[图3]),切断股四头肌腱,向下翻开,切除髌骨,以充分显露关节腔。在清除前侧及两侧的病灶以后,屈膝90°,自关节侧面切断侧副韧带及关节囊,切断交叉韧带,完全分离股骨与胫骨,即可充分显露并切除关节后部的滑膜。检查病灶已彻底清除后,冲洗伤口,即可行关节融合(见膝关节加压融合术)。

4.缝合 用生理盐水充分冲洗伤口,注入链霉素1g后分层缝合。

【术中注意事项】

为避免损伤腘窝部的血管、神经,清除关节囊后壁的结核病灶时,应仅切除滑膜,不包括关节囊,切忌切除太深而损伤腘窝血管。如病灶已侵犯到关节囊外,应放松止血带,辨清腘窝血管、神经的位置后再行清除。在关节融合锯骨时,应注意保护和拉开血管、神经,以免损伤。

【术后处理】

1.单纯滑膜结核仅作病灶清除未行关节融合者,术后采用小腿皮牵引,固定病膝于伸直位。3周后开始锻炼膝关节伸屈功能;6周后除去牵引,扶拐离床下地活动。

2.全关节结核仅清除病灶未融合者,术后用长腿石膏固定8~12周,12岁后考虑融合关节。

3.同时作病灶清除与关节融合者,术后处理同关节融合术。

【禁忌证】

经口腔结核病灶清除术

【手术时机】

同经口腔结核病灶清除术。

 


手术分类: 创伤及骨科手术*