腰骶段脊椎结核病灶清除术

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腰骶段脊椎结核病灶清除术

腰骶段脊椎结核是指第3腰椎至第3骶椎椎体的结核。临床常用前侧显露途径,又可分为经腹膜外和经腹腔途径两种。经腹腔病灶清除术是经腹正中切口,切开腹膜,推开肠管,再切开后腹膜,显露及清除病灶。因其切口居中,显露虽较为直接,但对两侧腰大肌脓肿处理不方便,或需另作后腹膜切口才能清除。由于通过腹腔操作,对腹腔扰乱较大,对盆腔刺激也较重,术后易产生腹胀、尿潴留等,甚至可能引起肠粘连或腹腔内结核感染。经腹膜外病灶清除术是经腹旁侧切口,推开腹膜,在腹膜后显露及清除病灶。其缺点是一个切口不能清除两侧病灶,需在对侧另作切口进行手术或分次手术。另外,切口偏居侧方,处理椎体病灶不够直接。但如能改进操作技术,仍可较彻底地清除病灶,同时还可避免经腹腔途径的缺点,比较安全。因此,临床上多采用经腹膜外病灶清除术。只有在多次经腹膜外途径手术失败,估计有严重的粘连,难以再从腹膜外至达病灶者,才采用经腹腔病灶清除术。这里只介绍经腹膜外病灶清除术。

腰骶段脊椎结核病灶清除术图片
⑴切口
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⑵切开腹外斜肌
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⑶切开腹内斜肌及腹横肌
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⑷拉开腹直肌,切开腹直肌后鞘
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⑸推开腹膜
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⑹找出输尿管,连同腹膜拉向中线
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⑺结扎、切断腰动、静脉,拉开腔静脉和主动脉,切开前纵韧带,显露椎体
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⑻辨认髂总动、静脉,分离骶总动、静脉
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⑼切开前纵韧带,显露椎体
图1 腰骶椎腹膜外显露途径
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⑴显露脓腔与窦道
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⑵结扎腰动静脉
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⑶骨膜下剥离,显露病灶
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⑷经窦道或扩大窦道口,清除病灶
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⑸脓腔外椎前i形切开骨膜,显露病椎,清除病灶
图2 腰椎结核经腹膜外病灶清除术
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⑴分离骶中动、静脉
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⑵结扎、切断骶中动、静脉,按虚线切口切开骶前脓肿壁
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⑶显露和清除病灶
图3 腰骶椎结核经腹膜外病灶清除术

【麻醉】

由于手术部位较深,腹膜后分离较广,牵拉较重,要求腹肌松弛,如无禁忌最宜选用硬膜外麻醉。

【手术步骤】

1.体位、切口与显露 见腰骶椎腹膜外显露途径[图1]。

2.清除病灶 用盐水纱布垫保护好从脓肿壁分离出的腹膜及其内容和输尿管、腹主动脉(或下腔静脉)及其分支,并牵向对侧,以充分显露脓肿。切开脓肿,吸尽脓液。脓肿在腰大肌前侧者,前壁较薄,切开时一般不会伤及腰神经丛;但当腰大肌脓肿大而深在、局部炎性浸润明显、髂肌与腰大肌间隙不清时,识别股神经较为困难,术中必须伸入手指检查,以避免损伤股神经。同时,向下扩大脓肿壁切口时,应用手指钝性轻分,切勿用刀切,以免损伤髂总或髂外动、静脉。然后,刮尽脓腔内壁的肉芽组织,热敷止血后仔细寻找窦道[图2 ⑴]。以后的手术步骤,因病灶部位及局部解剖不同而有所差异。

如为第5腰椎以上的结核,在清除腰大肌脓肿后,局部可以找到窦道。窦道较大者,即可经此清除病灶;如窦道较小,则先仔细保护并拉开椎体前面的大血管,然后用尖刃刀在椎体中部的前外侧切开骨膜,结扎、切断腰动、静脉后[图2 ⑵],用骨膜剥离器紧贴椎体向前、后剥离,扩大显露,再扩大窦道口,即可清除病灶[图2 ⑶ ⑷]。

但遇下列情况,则不宜用上述窦道扩大法:①窦道位于椎间孔附近者,如顺窦道口向上或向下切开,即有可能损伤腰神经根。②在窦道口周围如有肌腱样索状物(可能为腰神经根)存在时,不应随便切断,而应避开,另选他处切开。③有时窦道沿腰肌腱束下行破出,距病椎较远,不宜经窦道清除病灶。④窦道小而曲折,难以经窦道清除病灶。遇此情况,只能在脓肿外面进入病灶;即将腹膜及其内容牵向对侧,显露腹膜后大血管,分离腹主动脉(或下腔静脉),结扎、切断腰动脉后,拉开大血管,工形切开及剥离骨膜和前纵韧带,以显露病椎[图2 ⑸]。在切开椎体骨膜前,首先要肯定病灶部位。大多数窦道部位即为病椎,定位不困难。对窦道口距离病灶远的,可用探针循窦道检查定位,或依解剖标志(如腹主动脉分叉位于第4腰椎平面)来定位。

如为第5腰椎或骶椎结核,该外正位于腹主动脉、下腔静脉分叉部以下,病灶的前外侧为髂总动脉所覆盖,用上述的侧面显露椎体会有困难,容易损伤大血管;如从椎体正前方显露,则直接而安全。可将腹膜及脏器、输尿管、膀胱、直肠都拉过中线,显露骶前脓肿,认清大血管的位置后,在主动脉分叉以下三角地区进行手术。先分离、结扎、切断骶中动、静脉[图3 ⑴],穿刺证实为脓肿后,工或“士”形切开脓肿壁[图3 ⑵];如有腰大肌脓肿,可于清除该脓肿后,用手指伸入脓腔,经大血管的后侧,在分叉下三角地区顶出,然后在该处切开脓肿壁,即可显露和清除病灶[图3 ⑶]。如窦道口不大,可作骨膜下剥离,扩大显露,但须避免损伤血管。病灶清除后,如局部条件适合的可作椎体间植骨。

清除腰椎结核一侧病灶后,如病人情况良好,椎体对侧尚有病灶存在者,可按同样步骤,自对侧腹壁另作切口进行对侧病灶清除术。清除病灶时,应尽可能使两侧窦道互相贯通,以便彻底清除。如经一侧手术病灶清除已经彻底,对侧的腰大肌脓肿只需在对侧腹壁作小斜切口清除即可。

3.缝合 清除病灶后,用生理盐水冲洗伤口,于病灶内置入链霉素粉剂1g,间断缝合腰肌筋膜,移去拉钩,让腹膜恢复原位,再缝合腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌。最后缝合皮肤,不置引流条。

【术中注意事项】

腹膜外病灶清除术可能损伤腹膜后大血管、神经,术中极需注意。有关预防方法可参考胸腰段脊椎结核病灶清除术。另外,应注意以下两点:

1.腰大肌脓肿常与腹膜粘连,分离时应注意勿撕破腹膜。如有撕破,应立即缝合,然后再继续手术,以免切开脓肿后脓液流入腹腔。

2.腹壁切口下端靠近精索,切开时要注意保护,以免损伤。

【术后处理】

继续卧床休息,可以翻身。术后1~2日可能发生腹胀,应进不胀气饮食。继续用抗结核药物。术后5~7日拆除缝线。未行椎体间植骨者,4~6周后可施行椎板融合术。植骨愈合后方可起床。

【禁忌证】

经口腔结核病灶清除术

【手术时机】

同经口腔结核病灶清除术。

 

 


手术分类: 创伤及骨科手术*