腰椎间盘突出切除术

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腰椎间盘突出切除术

腰椎间盘突出症腰腿痛的常见原因。在腰椎间盘退变的基础上,腰部的损伤易使髓核及破损的纤维环组织向后突出,压迫神经根而引起一系列的临床表现。但引起坐骨神经痛的原因是多种的,有时诊断比较困难。临床有将腰椎结核或其他疾病误诊为间盘突出而施行手术的;也有术前诊断为间盘突出,而术中却无所发现;虽然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回缩来解释,但也说明诊断的复杂性;另外椎管、隐窝、根管狭窄更增大诊断的难度,还须除外肿瘤、畸形等等其他疾患。因此,术前必须详细检查,仔细分析,加上各种辅助检查,如脊髓造影、腰前侧硬膜外造影、间盘造影等,对诊断与定位有一定价值。近代ct扫描、ctm、mri在临床的应用,又大大提高了诊断正确率。但所有这些检查,仍可出现假阳性或假阴性,故决不能依赖仪器检查而忽视临床检查,更不需作为常规应用。

本症早期可用非手术治疗,只有部分病人需要手术治疗。手术目的是切除突出的髓核及游离的纤维环组织,以解除神经根的压迫。这个手术并不是一个大手术,但要求细致和技巧,手术效果也比较满意。对于那些诊断尚未肯定的病例,应先进行非手术治疗,同时反复检查,进一步明确诊断,不能冒然以探查作为确诊手段。

腰椎间盘突出切除术效果满意的可达78%~92%。效果不佳的报道有4.6%~8%,其中大部分病人需要再次手术。其原因多由于:①诊断错误;②定位错误,间盘突出未切除;③适应证选择不当;④技术不熟练或操作粗暴而引起出血、神经根粘连或损伤等并发症;⑤手术不彻底;⑥术后感染;⑦神经根受压时间过长。因此,肯定诊断,严格适应证,及时手术,细致认真的操作和防止并发症,是提高手术疗效的根本措施。

腰椎间盘突出切除术图片
⑴侧卧体位的安放
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⑵俯卧体位的安放
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⑶在后腰作纵形皮肤切口
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⑷拉开剥离后的骶棘肌,显露椎板与黄韧带
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⑸扩大椎板间隙
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⑹切除黄韧带
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⑺显露硬脊膜和神经根
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⑻拉开神经根,显露突出的椎间盘
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⑼切开突出的椎间盘
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⑽用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织
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⑾用括匙括出游离纤维环组织
图1 腰椎间盘突出切除术

【适应证】

1.腰椎间盘突出症诊断明确,神经根受压表现较重,经非手术治疗无效,或多次反复发作者,均应采用手术治疗。

2.椎间盘中央型突出,引起双下肢和会阴部的感觉与肌力障碍,大小便发生困难者,应及早或急诊手术。

【术前准备】

1.术前定位最为重要。一般说来,根据详细的检查(包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常,腰部压痛最明显处等),就可以判断哪一间盘突出及神经根受压。详见表1:

但椎间盘突出可以因部位不同、或突出病理不同而发生症状与体征差异。突出部位可为中央型,中央旁型,外侧型,极外侧型。突出病理可为膨出型,突出型,脱出型,游离型。游离型又可存在于椎管内各部位,甚至突入硬膜囊内。又椎间盘突出在同侧多发或双侧同发的情况不算少见,也有少数与环骺一起突出,有时上述还可以合并出现,使临床症状、体征复杂,需要好好分析和判断,并根据判断进一步行必要的辅助检查,才能做出正确的术前诊断和定位。

2.术前应常规摄x线片,除外腰、骶椎和骶髂关节的病变(如椎体结核、肿瘤等),以免误诊。根据腰椎生理弧度的改变,突出的椎间隙多呈狭窄,病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现,可有助于诊断。此外,x线片还可显示先天性变异,腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度,可作为手术时定位的依据。对可疑椎管狭窄的病例,应作ct检查。

3.病人在术后需要卧床2~4周左右,术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便,以减少术后排便的困难。

4.一般术中出血很少,不需要配血,但对体弱的应配血备用。

【手术步骤】

1.体位 对于单侧突出的病例,宜采取侧卧位,使椎板间隙可以满意地展开利于手术;腹部也不会受压,以免硬膜外静脉丛充血,可以减少术中出血。侧卧时,病侧在上,并保持脊柱、髋、膝屈曲体位,以展开椎板间隙。为充分展开病侧的椎板间隙,可在腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高[图1 ⑴]。

对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者,应采用俯卧位,以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边,避免腹部受压。手术台两端摇低,使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙[图1 ⑵]。

2.切口、显露 自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一直切口[图1 ⑶]。先在病侧贴近棘突比缘切开深筋膜,骨膜下剥离骶棘肌[见脊柱显露途径],外侧剥离应一次到达后关节,以免以后再作剥离、止血而延长手术时间。用椎板自动拉钩拉开切口,即可清晰显露病侧椎板及黄韧带[图1 ⑷]。如需显露两侧椎板,可按同法显露对侧。一般,单纯一侧突出只需显露一侧椎板即可。

3.扩大椎板间隙 正确定位后,腰5~骶1的椎板间隙较大,多数无需扩大;但腰4~5以上的多需切除部分椎板,才可达到足够的显露。扩大时,可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘,扩大到需要范围,一般以能容纳小指端部即可[图1 ⑸]。骨面渗血用骨蜡止血。

4.切除黄韧带 在扩大的椎板间隙中,用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘,用止血钳夹起向上提起,由此向上、向外一次整块切除黄韧带[图1 ⑹]。操作时刀尖应保持在视野内,不超过黄韧带内面,刃面始终向上,细致切割,以免损伤黄韧带前面的硬脊膜和神经根。常在有椎间盘突出的间隙的黄韧带肥厚而发脆,牵拉时容易撕裂,应予注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。

5.探查及显露椎间盘突出 黄韧带切除后,即可显露硬脊膜及其外侧的神经根[图1 ⑺]。用硬膜剥离器分离硬脊膜和硬膜外脂肪,找到神经根,用神经钩轻轻拉开,在其内、外侧进行直视探查[图1 ⑻]。突出处多呈紧张性球形隆起,也有已经破裂的,破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。病期长的,神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连,应仔细分离,不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外,不要遗漏。找到髓核突出后,应换用神经根拉钩牵拉。神经根拉钩应为圆弧形,不易损伤神经,在切除突出的椎间盘时不会影响术野[图1 ⑼]。

显露时,如觉间隙扩大不足,影响手术操作,应再适当扩大椎板切除范围。用椎板咬骨钳咬除骨质时,应先用硬膜剥离器分离硬膜外粘连,然后紧贴椎板的前面伸入咬骨钳小块咬除,以免伤及硬脊膜及神经根。并应随时清除骨屑,勿遗留在椎管内。

6.切除髓核及游离的纤维环组织 根据突出的部位,将神经根拉向内侧或外侧以显露突出的椎间盘。如突出较高,不应强将神经根拉开,应先切除部分突出的椎间盘,使神经根松弛后再拉开,以免造成神经根损伤。妥善保护和拉开神经根和硬脊膜,清晰显露全部球形突出后,用尖刃刀+形切开突出部[图1 ⑼]。切开时应用小而稳妥的拉锯样动作,切勿伤及周围的重要组织,并尽量避开扩张的静脉。如不能避开,应以双极电凝处理。张力大的间盘突出,切开后即有髓核及破损纤维环迸出,可用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内,将游离的纤维环组织切除干净[图1 ⑽ ⑾],避免残留而日后而突出。但必须注意不要过深伸入,咬除过多的纤维环,以免突破间盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。应在x线片所示的间隙矢状径以内进行清除。如椎体后缘有唇样增生,应细心切除。探查侧隐窝无狭窄,彻底切除外侧的黄韧带,和检查神经根管通畅,神经根横向移动可达1cm者认为手术彻底。

在手术过程中,应随时清除骨或纤维环碎片,以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围,日后影响疗效。有时不免发生出血,多因硬脊膜前的小静脉被损伤所致,可用带黑线小棉片轻轻堵塞止血,手术仍可照常进行,待间盘突出切除完毕时,即可取出棉片而大多不再出血。

7.止血、缝合 止血必须彻底,包括椎管内和肌肉的出血,以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。在止血过程中,应撤消腰麻体位,解除对腹腔内大静脉的压力,以利止血。全部取出堵塞的棉片,硬脊膜外用游离薄层脂肪片(取自皮下)覆盖,置管负压引流后,冲洗伤口,逐层缝合。

【术中注意事项】

1.术中定位很重要,可用下列方法:①髂嵴连线平面相当于腰4棘突;②腰5、骶1间的小关节有一定的活动度,可用持骨钳夹住棘突摇动检查;③骶椎棘突小而连续,其椎板有嵴而无间隙,与腰 51的较大椎板间隙相比非常明显;④对照x线片显示棘突的形状,椎板裂的部位,也有助于定位。但腰部先天性变异较多,应仔细对照术前x线片;对腰椎骶化、骶椎腰化尤需重视,以免定位错误。

2.半侧椎板显露损伤小,节省时间,棘突和棘上、棘间韧带保持完整,术后恢复快,遇单侧病变应多采用。但显露的大小应服从手术的需要,必要时仍需作双侧显露。椎板切除范围也按如此原则,要保证切除间盘时有足够的手术野,神经根、硬膜能被妥善保护。但最好不损伤后关节,必须切除者应同时施行融合,以免影响腰椎的稳定性而发生严重的腰背痛。

3.90%的腰椎间盘突出发生在腰4~5或腰51间的间盘,但时有二者同时突出的情况。临床证明,多发性椎间盘突出是再手术的原因之一。因此,如无ct证实,检查有2条神经根受压体征时,宜同时探查2个间隙,特别是在术前定位的椎间盘未发现突出时,尤应探查另一椎间盘,以免遗漏。

4.术中有时会遇到椎间盘以突非突,难以确定是否切除;有时在卧位和麻醉下突出可暂时部分回缩,术者应鉴别判断。鉴别方法为:正常椎间盘外表光滑、光亮、触之有弹性紧张感;病理性的椎间盘则表面粗糙,失去光泽,弹性差,触之有松软感,神经根周围有粘连和静脉充血。如用生理盐水注意到间盘髓核内,正常者张力很大,仅能注入微量;病理性者张力小,较易注入,可达1~2ml。病理性者应予切除。

5.神经根的损伤多由于粗暴的牵拉,或在切除椎间盘时受器械挤压所致;硬脊膜的破裂常由于切除黄韧带与椎板时的误伤,均应注意避免。硬脊膜如被撕裂,有脑脊液溢出时,不要直接吸引,要垫一层棉片吸引,以免损伤马尾,并应仔细缝合,修复裂口。

【术后处理】

1.术后宜平卧数小时,腰部垫一薄枕以适应其前凸,达到有效的压迫止血;并注意负压引流的通畅。此后可随便翻身。

2.排尿困难,应尽量鼓励病人自动排尿;不得已时才导尿。

3.术后过早起床易引起症状复发。术后宜卧床休息2~4周,以利局部愈合。术后进行腰背肌的锻炼,为起床活动作准备。

4.出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵重物应用力得当,最好避免。一般术后1个月可恢复轻工作,3个月后可恢复原工作,但宜避免重体力劳动。

表1 各腰椎间盘突出的体征

突出间盘
受压神经根
感觉障碍区
肌力减弱
反射异常
3~4
4
小腿前内侧
伸膝力
膝腱
腰4~5
5
小腿外侧,足背内侧
腰椎间盘突出切除术图片趾及足的背伸力
膝或跟腱
5~骶1
1
小腿后侧,足背外侧
腰椎间盘突出切除术图片趾及足的跖屈力
跟腱

手术分类: 创伤及骨科手术*