胰假性囊肿切除和内引流术

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胰假性囊肿切除和内引流术

胰腺囊肿分为真性和假性两类。真性囊肿体积小,具包膜,多位于胰体或胰尾部,常无明显症状,多不需外科治疗;假性囊肿为急性胰腺炎胰腺外伤时胰腺渗出液外漏,积聚在小网膜腔内,刺激周围组织,引起纤维性假膜所致,常因体积膨大,出现胃肠道受压症状,而需外科手术治疗。

胰假性囊肿切除和内引流术图片
⑴胃下结肠上方
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⑵胃上方
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⑶胃下结肠后方
图1 胰腺囊肿常见的位置
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⑴胃前壁切口
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⑵胃内探查
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⑶经胃后壁切开囊
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⑷锁边缝合吻合口
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⑸缝合胃前壁
图2 胰腺囊肿胃吻合术
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⑴探查胆总管,切开十二指肠后壁与囊肿壁
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⑵锁边缝合吻合口,引流胆总管
图3 胰腺囊肿十二指肠吻合术
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图4 胰腺囊肿空肠y形吻合术
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图5 胰腺囊肿空肠侧侧吻合术

【适应证】

1.胰腺囊肿手术的适宜时间 凡炎症和外伤后形成的假性囊肿,应经3~6个月后才能手术。如时间短于6个月,应先行保守治疗,以免行吻合手术时囊壁太薄,使吻合口漏液。

2.胰腺囊肿的切除 胰腺囊肿切除术、胰体或胰尾切除术、囊肿外引流术等的适用范围很小,并且各有缺点,除个别真性囊肿可作切除外,其它的不宜采用。

3.胰腺囊肿内引流术 临床常用的有三种。

⑴胰腺囊肿胃吻合术:位于胃上方、胃后方和与胃壁相贴近的囊肿,宜采取此种术式。

⑵胰腺囊肿十二指肠吻合术:位于胰头部或囊壁与十二指肠肠壁相贴近的囊肿,宜采取此种术式。

⑶胰腺囊肿空肠吻合术:位于网膜腔的大而膨胀性,以及位于胰头部但又不与十二指肠壁接近的囊肿,宜采取此种术式。

【术前准备】

胰腺囊肿内引流术操作较复杂,且此种病人常因进食受限而影响营养。故术前应纠正水和电解质的平衡失调,应用抗生素预防感染,并作好输血准备。手术前夜可洗胃,术前下胃管。

【麻醉】

硬膜外麻醉。

【手术步骤】

(一)胰腺囊肿胃吻合术

1.体位、切口 仰卧位。根据囊肿具体位置选用上腹正中切口或经腹直肌切口。

2.探查 进入腹腔后,首先探明胰腺囊肿的确切位置[图1],并作穿刺抽液确诊。同时,注意囊肿和胃与结肠及其系膜的关系,如发现囊肿位于胃上方或后下方,即可决定行囊肿胃吻合术。

3.切开胃前壁 在胃前壁沿长轴作一纵行切口,长约6cm。先切开浆肌层,在直视下用1号丝线逐个缝扎并切断粘膜下层的各血管分支,防止出血[图2 ⑴]。

4.胃内探查 用小拉钩拉开胃前壁,于胃腔内后壁仔细触诊检查,再用胰腺囊肿位置上试验穿刺,以求进一步证实[图2 ⑵]。

5.经胃后壁切开囊肿:在穿刺针孔处切开已互相粘连的胃后壁及囊肿前壁,吸出囊肿内液体,扩大切口并剪去3cm×2cm胃后壁组织和囊肿壁,以保证吻合口通畅。仔细止血后,用手指插入囊肿,探查囊壁情况,以了解有无多发囊肿或恶变可能[图2 ⑶]。

6.缝合吻合口 将胃后壁与囊肿前壁的切口,用0号铬制肠线作锁边缝合一圈[图2 ⑷]。

7.缝合胃前壁 用1-0号丝线作全层间断内翻缝合胃前壁切缘,外层加浆肌层间断内翻褥式缝合[图2 ⑸]。一般腹腔不必引流,逐层缝至皮肤。

(二)胰腺囊肿十二指肠吻合术

取右上经腹直肌切口,进入腹腔检查后,先将结肠肝曲分离,推向下方,再分离十二指肠降部。切开胆总管,置入胆道探子探查囊肿与胆总管位置关系后,在离十二指肠乳头较远处切开十二指肠前壁。穿刺证实囊肿后,避开胆总管及其开口,于其上外侧或下方,将十二指肠与囊肿相贴的肠壁及囊壁切开,并剪去3cm×1cm一块组织[图3 ⑴]。将十二指肠后壁和囊肿吻合口用肠线作一圈锁边缝合[图3 ⑵]。横行缝合十二指肠前壁。如肠壁切口较长,亦可纵行缝合,以免扭曲成角。胆总管置t形管引流,十二指肠切开处附近置一软质胶管引流后,逐层缝合腹壁。

(三)胰腺囊肿空肠吻合术

1.胰腺囊肿空肠roux-y式吻合 本法可避免食物残渣及胃肠道内容物返流至囊内,术后很少发生继发感染,是一种较为理想的术式;但必须在充分准备和有一定的技术条件下施行,才为安全。方法是在距十二指肠悬韧带15~20cm处切断空肠,将远段提至结肠前与囊肿行端侧吻合,近端空肠再与囊肿空肠吻合口以远30~35cm处的远段空肠行端侧吻合,对合上角应接近平行,使夹角几乎为零[图4]。

2.胰腺囊肿空肠侧侧吻合术 本法较为简便易行,且无肠袢血运障碍的弊病。方法是将距十二指肠悬韧带30cm处的空肠提到横结肠前,行空肠与囊肿侧侧吻合术,空肠近、远段在距吻合口10cm处再行侧侧吻合术[图5]。

【术中注意事项】

1.切开囊肿前,必须常规试验穿刺,以除外腹主动脉瘤或胆总管囊肿等异常情况,切勿直接切开,以免发生意外。

2.保持术后吻合口通畅,是手术成败的关键。术中应注意剪去一块3cm×2cm的胃壁及囊壁组织,并在吻合口边缘作一圈锁边缝合。切口大,可以防止术后吻合口收缩闭塞,使引流通畅,不易发生逆行感染。锁边缝合可以起到充分止血,以及防止自吻合口渗漏胃液、肠液和胰液等多方面的重要作用。

3.术中须用手指仔细探查囊内的情况,如遇多房囊肿,应以深拉钩将其显露,并剪开间隔的囊壁。

【术中处理】

1.禁食2~3日后给流质饮食,逐渐改为半流质饮食和普食。

2.每次饮食后,坐、立或俯卧半小时左右,以期食物残渣不致进入囊内。

3.术后如有发热、上腹胀痛、白细胞计数升高等感染症状,应及早应用抗生素。

 


手术分类: 肝胆外科手术*