股骨下段切除术

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股骨下段切除术

长骨端的肿瘤较多见,其中膝关节附近是好发部位,或在股骨下端,或在胫骨上端。当整个骨端被广泛破坏时,或有恶性倾向的肿瘤时,应切除整个骨端。下面以股骨下段切除为例:

股骨下段切除术图片
⑴膝关节前内侧切口,显露关节及股骨下段前面
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⑵分离股骨下段
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⑶切除股骨下段
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⑷股骨下段切除后植骨修复示意图
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⑸半关节灭活再植或异体半关节移植
图1 右侧股骨下段切除术

【术前准备】

1.手术时间较长,出血较多,术前应配血备用。

2.摄x线片,需要时ct扫描,初步明确肿瘤及需切除的范围。

3.准备足量和足够长度的贮存骨,备作植骨用。

4.肿瘤病例应准备冰冻切片。

【麻醉】

连续硬膜外麻醉或腰麻。

【手术步骤】

1.体位 仰卧位,膝下垫枕。

2.切口、显露 股上部置止血带,取膝关节前内侧显露途径(见膝关节显露途径),自股骨中部至股骨上端作一长的前内侧切口。从股直肌、股内侧肌间隙进入,骨膜下显露股骨下段。切开髌骨内侧的腱膜与关节囊,将髌骨外拉翻开,股骨下段及膝关节腔的前部即可全部显露[图1 ⑴]。如肿瘤已穿破骨膜,应作局部扩大切除。

3.分离和切除股骨下段 屈曲膝关节,切断膝内、外侧副韧带和交叉韧带,为切除股骨下段做好准备[图1 ⑵]。但在肿瘤病侧施行半关节切除时,最好先在骨干部切断骨骼,然后往下分离切除。股骨干切断的平面高度,应初步定在x线片所见的肿瘤上极以上1cm处,但最后切除范围必须以病理检查为准。取近端髓腔组织作冰冻切片,鉴定切断平面有无肿瘤残余。如有肿瘤细胞发现,应继续向上切除,直至发现肿瘤细胞平面以上最少1cm的正常组织(恶性瘤最少5cm)。切断时可用线锯套过股骨,将周围软组织妥善保护后锯断。用持骨钳夹住断端,在骨膜下向下剥离股骨下段,切断腘肌、跖肌和腓肠肌起点及在膝关节后面的关节囊附着部,此时,股骨下段即可被全部游离切除[图1 ⑶]。在骨膜下剥离及分离关节囊时应紧贴骨面;在股骨下段的内侧及后侧有腘动、静脉及神经,应注意避免损伤。如骨肿瘤某些部位皮质变薄,在剥离时注意不要穿破,以免将肿瘤组织植入软组织。如皮质很薄,并有小的缺损,说明肿瘤组织已侵入软组织,应即在骨膜外分离,并将浸润的软组织同肿瘤一起切除。然后,将半月板切除,将胫骨软骨面凿除,骨膜下剥离胫骨上端3~4cm,准备植骨;如欲作股骨下段灭活再植或异体半关节移植,则上述组织勿需切除,保留胫骨软骨面,贴近股骨髁间窝面切断交叉韧带备修复用。

4.修复与重建 根据病情及结合病人要求选用下列方法:

植骨:植骨方式可以用异体皮质骨板作双重骨上骨移植;或纵行劈开胫骨上段,取其内侧一半倒转作缺损区的移植。植骨的两端各与股、胫骨重叠3~4cm,以螺钉内固定(股,胫骨之间的缺损区可以缩短2cm,不致影响下肢功能)。移植骨板的总长度应为最后缺损区的长度加上6~8cm,其宽度应在3cm以上。剩下的骨缺损区用髂骨及胫骨上端取下的松质骨填充[图1 ⑷]。植骨后的位置应相当于膝关节功能位,注意避免旋转或内、外翻畸形。

自体瘤段骨灭活再植:将取下的瘤段骨的肿瘤组织全部刮尺,置入75%酒精灭活半小时,或煮沸灭活半小时,取出复于原位,加压钢板内固定,瘤腔用自体髂骨、腓骨段填充,骨壳上钻多数孔或开窗,以利周围血管长入,促进愈合。修复交叉韧带。

异体半关节移植:将骨库储存的股骨下段与病人股骨上段修成相对的l形,臂长约3cm,然后对位,用拉力螺丝钉3枚固定[图1 ⑸]。其他同灭活再植的处理。

人工半关节移植:如符合条件,可以应用。

5.缝合,松开止血带,彻底止血,冲洗伤口,置负压引流管后逐层缝合。

【术后处理】

1.用足量抗生素预防感染。

2.髋半人字石膏外固定病肢于功能位最少6个月,摄片观察待骨性愈合后(一般需在1年左右)才能负重。

【骨切除术后的重建】

有些部位的骨切除术后,对功能无影响或有轻微障碍(如腓骨中、上段、髌骨、肋骨、不伤及髋臼及骶髂关节的髂骨翼、尺骨下端、桡骨头部等),不需进一步修复或重建。但四肢的主要长骨(如肱、桡尺、股、胫骨)功能重要,骨切除术后必须重建。在关节外的骨切除,可在切除同时给以植骨及内固定,恢复骨的连续性。对半关节或全关节切除者,可作功能位关节融合性;当骨肿瘤未侵入软组织,仅为低度恶性时,可施行瘤骨切除、灭活再植术;年龄超过50岁者,可考虑人工半关节或全关节置换术,以保留关节功能。

骨切除后的植骨需要较长的皮质骨及较多的松骨质,自体骨难以供给,可采用同种异体骨。


手术分类: 创伤及骨科手术*