气管支气管异物取出术

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气管支气管异物取出术

异物误吸入呼吸道后,可妨碍呼吸,严重时可致窒息甚至危及生命,治疗上难度较大,必须引起重视。

【适应证】

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图1 喉、食管口异物位置
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图2 直接喉镜下气管异物取出术
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图3 钳取异物的方法
(1)不正确的方法 (2)正确的方法
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图4 正确握钳法
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图5 用开孔钳钳取花生
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图6 用钳子将蚕豆完整取出
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图7 钳取球形异物
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图8 塑料笔帽钳取法
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图9 图钉取出法
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图10 长针钳取法
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图11 骑马钉钳取法
(1)不妥的钳取法 (2)正确的钳取法
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图12 螺丝钉取出法
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图13 螺蛳壳取出法

1.有异物吸入史,症状、体征及x线检查符合或疑似呼吸道异物诊断时。

2.异物史虽欠明确,但反复发生支气管炎或肺部感染,抗炎治疗后效果不佳时,可考虑行支气管镜检查,明确有无异物存留。

【手术器械】

1.按年龄选用不同口径及长度的直接喉镜及支气管镜。

2.根据异物种类、形状,准备不同式样的支气管异物钳及声门下喉钳。

【术前准备】

1.呼吸道异物是一种必须及时处理的急症,儿童一般术前多不用药。如病情允许,术前禁食4小时,以免术中呕吐,发生误吸。如呼吸困难,病情危急,应立即手术,进行抢救。

2.体检时重点行心肺听诊检查,并注意缺氧情况。对于疑有心力衰竭者,应酌情请儿科会诊。术前x线检查有气胸者,应与胸外科共同处理。

3.详细了解吸入异物的性质、种类、形状、大小及嵌顿部位,对于特殊异物最好有一个相同的异物作样品,以便研究、拟定手术方案。

4.术前x线检查有助诊断和治疗。金属性或其他不透光异物,x线检查时可清楚显影;对于声门下区或颈段气管内异物,应注意与食管上段异物相鉴别,前者异物常呈矢状位,而后者则为冠状位(图1);对于支气管内花生、瓜子等透光性异物,x线检查常表现为肺气肿或肺不张。气管内异物x线检查常为阴性。

5.取除呼吸道异物是一种紧张并有一定危险性的手术,术中可能发生窒息、心跳停止等意外,因此,手术前应充分准备,包括急救药物,氧气,气管切开术器械,人工呼吸等,并安排好人员,适当分工,以便抢救时临危不乱,配合默契,使病人转危为安。

【麻醉】

儿童在无麻或全麻下施术。有严重呼吸困难时慎用全麻。成人一般采用1%丁卡因喷雾和喉内滴入麻醉。异物紧嵌于支气管内,局麻取除有困难时,可于全麻下施术。

【手术方法】

(一)气管异物 瓜子、毛豆等轻而光滑的异物,常随气流在气管内上下活动,咳嗽时常向上冲击声门下区,可采用以下方法钳取:

1.直接喉镜下取出法 本法具有方法简便,手术时间短,声带损伤少,一般不引起喉水肿等优点。

以侧开式直接喉镜挑起会厌,充分暴露声门后,有时可窥见随气流上升至声门下之异物,将钳头扁阔之鳄口式喉异物钳伸入声门下区,常可夹住异物。

钳子进入声门时,钳头与声带平行,以减少阻力。由于气管之左右径略大于前后径,在气管内活动的异物常呈横位。因此,钳子进入声门下区后,钳柄应按顺时钳方向转动90°,使钳头与气管前、后壁平行。张开钳口,以便在咳嗽或呼气时,异物随气流向上冲移之瞬间,关闭钳口,夹取异物(图2)。如手中感觉异物已夹住,则把钳柄按逆时针方向旋转90°,使夹住异物之钳头与声门裂平行后,退出声门,以免异物因受声带阻挡而脱落。

若异物未上移,于声门下区不能挟住异物时,可将异物钳逐渐伸向气管,并使钳口时开时闭,自上而下探摸异物。挟住异物后按上述方法取出异物。

如异物未取尽,或未能挟住,可再次伸入钳子进行钳摸。重复数次仍未成功时,应在支气管镜窥视下钳取异物。

2.支气管镜下取出法 气管内异物在直接喉镜下未能取出时,应经声门导入支气管镜,以便在支气管镜明视下,查找异物,发现异物后,选用合适的异物钳将异物挟住。若异物较小,可自支气管镜中取出,若异物较大不能自镜中取出时,应使异物紧靠镜口前端,将钳子与支气管镜同时退出,过声门时也要作90°的转动,以减少出声门时的阻力。

此种方法可在支气管镜直视下钳取异物,较为可靠,但技术要求较高。

(二)支气管异物 支气管内异物,常规采用支气管镜下取出法,其手术要点是:

1.查找异物 插入支气管镜,看见隆凸后,一般先进入右侧支气管,自上而下查看右支气管及各肺叶支气管开口处有无异物,若未见异物,将支气管镜退至隆凸附近后,转入左侧支气管,检查左上叶支气管和左下叶支气管内有无异物。如病情较急,可直接进入异物所在部位,进行检查。

支气管内存留异物后,下呼吸道粘膜多有不同程度的炎症反应,表现为局部粘膜红肿,有脓性或粘脓性分泌物,尤以异物侧支气管为著。若异物存留时间较久,异物上方之支气管内常有肉芽形成或管腔狭窄,使异物不易窥见,此时可利用支气管镜远端处之斜面,推开肉芽而进入其下方之支气管腔内,查看有无异物。若术前检查确定异物在某叶支气管内,但支气管镜检查时未能窥见异物,提示异物可能在检查过程中变换了位置。支气管镜应进入其他肺叶支气管内,系统地进行检查寻找。

2.挟持异物 发现异物后,不要急于钳取。首先使镜管远端逐渐靠近异物,镜口与异物间之距离以1cm左右为宜;并注意观察异物形状,在支气管内的位置,局部粘膜红肿情况,及异物与周围组织间的空隙方位等,以便确定异物钳口挟取异物的方向;还须调整支气管镜位置,使其纵轴与异物停留之支气管腔保持在一直线上,才可钳取异物(图3)。有时可把部分张开钳口之钳子伸出镜口,张大钳口后可再深入约 0.5~1cm后,关闭钳口,则易挟取异物。

除应用带hopkins内镜的异物钳,或带窥视镜的支气管镜外,于常规应用的支气管镜下,因管径较小,一般不能直视,而是凭手指下感觉钳取异物。因此,事先尤需查清异物部位。

常规握钳方法是右手拇指和无名指放在柄环内,中指和小指扶于环外,作关闭钳子用,示指用于支持和牵拉钳柄,使其易于前进或后退(图4)。关闭钳子时用力要恰当,以免钳柄远端向上翘起。为判断异物钳插入之深度,可于钳子接近管镜远端开口时,将钳口逐渐张开,当钳口离开镜口时,即有钳子撑开的感觉。

3.取出异物 若手指感觉异物已挟住,可以把异物钳向外退出。如异物较小,钳子可从支气管镜内顺利通过。如异物较大,异物钳退至支气管镜远端开口处将受阻挡,此时应以左手示指和中指扶持支气管镜,左手拇指把异物钳柄固定于管镜近端开口处,使异物紧靠镜口,将异物、异物钳与支气管一起退出声门。经过声门时,应使异物的长轴转成和声门裂平行的位置,以减少阻力,并尽速通过。

取出异物后,检查异物是否完整,并听诊两肺呼吸音是否恢复正常。如有异物残留可能,应再次插入支气管镜进行仔细检查,并将异物取尽。有时小粒异物在插入支气管镜后,于咳嗽时从支气管镜中咳出。

气管和支气管异物种类很多,形态和部位也各有不同,取除异物的器械和方法也随之而异。现将较常见异物的钳取方法分述于下:

1.花生或黄豆 是最常见的呼吸道异物,可刺激支气管粘膜致局部红肿,如异物信守留时间较久,异物可因吸收水分而膨胀,使异物与管腔间缺少缝隙,可于吸气期,将钳片插入异物与支气管壁间之缝隙内,选用钳片上有孔或有凹面之异物钳,挟住后取出,以免挟碎异物(图5)。

2.蚕豆 整粒蚕豆呛入气道,如不及时取出,可因窒息致死,其中尤以炒蚕豆更为危险,因吸入气道时是干的,体积较小,进入呼吸道吸收水分后,使体积增大,堵塞气管,造成窒息,宜尽快进行手术。应选择钳柄坚固,钳片稍长并稍带抱势的异物钳挟持异物,使之不易滑脱(图6)。必要时组织人力,准备气管切开术,以备因异物过大无法从声门取出时,立即切开气管,从气管切口处将异物取出。手术时,应尽量争取将蚕豆整粒取出,确有困难时,可酌情挟碎后分块取出。

3.圆球形异物 玻璃珠、铁弹、植物坚果等圆形异物,表面光滑不易挟住,但一般比较坚硬,不易挟碎,应选用钳片稍长,稍带抱势,比较坚固的钳子。挟持异物时,钳片要超过球形异物的中线(图7),挟取后可稍用力,以免异物滑落,然后把异物退至支气管镜口,与镜一起退出,越过声门时速度要快。万一此时异物脱落,应立刻重新插入支气管镜,再次钳取,以防意外。

4.塑料笔套 是一种较大型的异物,危害较大。进入下呼吸道后常帽尖向下,帽口向上,使患侧支气管完全堵塞,引起肺不张。由于嵌顿较紧,钳取时阻力很大,有时不易取出。应选择坚固的异物钳或有倒齿的鳄口钳,使异物不易滑脱。钳取时可挟住笔帽的一边,挟住后可因异物远端肺叶负压较大而不易拉出,此时,可将笔帽挟住后旋转几下(图8),让空气由笔帽和支气管壁间隙渗入,解除负压,便于钳取。过声门时应防止被声带碰落。

对于帽口向上之笔帽,也可用电热螺丝钻代替异物钳将其取出。使支气管镜远端接近异物,吸除笔帽内分泌物,把特制的长柄螺丝钻经支气管镜插入异物底部,通电后可使塑料笔帽局部熔化,同时徐徐推进螺丝钻,使之钻入异物深部,切断电源后,经冷却,塑料笔帽即可凝固于电热螺丝钻上,与支气管镜一并退出。

也可选用钳片外侧有齿的扩张式异物钳取除异物,先将钳头闭合之异物钳伸入笔帽空芯内,然后张开钳头,使钳片上的尖齿由里向外卡住笔帽后取出。

5.图钉 钳取时最好选用侧抓钳挟住钉尖,以达到既能挟住异物,又能使气管壁免受损伤之目的。由于异物位置关系使钳住钉尖有困难时,可酌情钳住钉盖等处后将其取出,但应避免针尖刺入气管壁时,强行拉出(图9)。

6.针或注射针头 如针尖向下,针尾向上,只要挟住针尾顺势取出即可。如针尖向上并刺入管壁内,应用钳子挟住针体向下退送,让针尖脱离气管壁,并纳入支气管镜口内后再取出(图10)。

针类异物因体积细小,可进入呼吸道深处,在硬质支气管镜内无法窥见时,宜在x线荧屏监视下挟取异物,也可在纤维支气管镜下查找、钳取。

7.骑马钉 如针尖向下,只要挟住鞍部就可取出。如针尖向上,则钳取较为困难,因钳住一只钉尖,另一只钉尖常会刺入管壁,造成损伤,最好选用阔头异物钳将钉之两个尖端同时挟住,以免刺伤管壁,也便于退出声门(图11)。

8.螺丝钉 此类异物往往头部向上,尖端向下。异物上端之支气管粘膜常肿胀,使异物钳不易插入,即使挟住,也常因螺丝钉上的螺纹嵌入肿胀之支气管壁内,异物下端又构成负压而不易拔出,常需在钳子挟住其颈部后慢性转出(图12)。若支气管镜下钳取异物确实困难,可请胸外科协助处理。

9.钢丝或铁丝 若为软而细的钢丝或铁丝,只要将钳子挟住其一端,硬拉入支气管镜内取出。若钢(铁)丝较硬,不能拉直时,应查清钢(铁)丝两端的方向,对于插入支气管壁之部分,应设法使其退出管壁,然后把尖端拉入支气管镜中,或以异物钳挟住后取出,减轻管壁损伤。

10.螺蛳壳 这种异物进入呼吸道后,大多尾部向下,头部向上,可用钳子挟住壳的一边后取出(图13)。由于螺蛳壳体积较大,过声门时谨防脱落。

【注意事项】

1.术前充分做好准备工作 对异物的种类、性质、大小、形状、部位等必须有详细的了解,并根据异物特点,选择所需的喉镜、支气管镜及异物钳等器械。按年龄选用合适的支气管镜,以免并发喉水肿。

2.争取尽早取出异物 异物久留呼吸道后,可因局部粘膜肿胀而增加钳取时的困难,并有随时发生窒息之危险,所以应尽早将其取出。若病人在近日内已作过支气管镜检查,但未能取出异物,估计异物嵌顿于支气管内,暂时不至于堵塞气道时,可严密观察1~2天后再行检查及异物取出术。

3.看准后钳 找到异物后应将其表面之分泌物或血液吸尽,详细观察异物及其与周围的关系,争取在第一次下钳子时将异物取出。多次钳挟会损伤异物周围之管壁,引起粘膜肿胀、出血或将异物推向深处,增加再钳取时的困难。

4.避免挟碎 术时最好能将异物整块取出,挟碎后异物不易取尽,并可进入支气管深处,增加手术困难。

5.取异物时要注意减少阻力 取异物时要尽量减少在气道内所受到的阻力。一个嵌顿在支气管内已久的异物,阻力来自管壁粘膜的肿胀或纤维化,取出时最重要的问题是克服这方面的阻力;一根钢丝或一枚针如其一端已经倒刺入支气管壁内,取除时要解除刺入管壁所引起的阻力;若异物为一个玻璃球或蚕豆,在经过声门时易受阻、脱落,应注意避免。

6.严防钳拉支气管间隔 挟住异物后钳子退出遇阻力或钳子随呼吸运动有伸缩,提示挟住支气管间隔可能,应放开钳口,重新挟取,取左支气管异物时,钳口应取前后方向。取右支气管异物时,则应取左右方向,以防误钳支气管间隔。

7.不要将气管壁弄破 使用带齿钳子时,必须注意不要将气管壁挟破。

8.防止肺撕裂 取异物时常有一定阻力,但阻力不应太大。钳拉异物时不可过分用力,阻力较大时应检查异物位置及其和周围组织的关系。

9.过声门时,防止滑脱 较大的异物通过声门时易被声带挡住而脱落,应挟紧异物,并使其靠拢支气管镜口,以作保护。过声门时动作要快,并使异物长轴与声门裂平行。如不慎滑脱,应立即通过喉镜用喉异物钳将异物取出。必要时重新插入支气管镜。

10.术中呼吸停止 术中如病人呼吸突然停止,不要退出支气管镜,应尽力迅速钳取异物,使堵塞的气道通畅,恢复呼吸。若一时难以取出异物,应尽快设法保持一侧支气管通畅,经支气管镜给扭送,待呼吸情况好转后,再作进一步处理。

11.预防喉水肿 其要点是选用口径合适的支气管镜,术中支气管镜进出声门次数不宜过多,手术时间不要持续过长。

[术后处理]

1.严密观察呼吸,及时应用激素和抗生素,以免喉水肿。喉水肿致喉阻塞症状明显,药物未能控制时,应做气管切开术。

2.注意观察有无气胸、纵隔气肿、皮下气肿等并发症,一旦发生,宜请胸外科会诊,共同诊治。

3.术后应作胸部x线检查,若仍有肺气肿或肺不张,可能尚有异物残留,应选择合适时间,再做支气管镜检查。

4.术后若有肺部炎症,可应用抗生素。药物治疗效果不理想者,应考虑异物残留可能,必要时重复支气管镜检查,明确诊断。


手术分类: 耳鼻喉科手术*