各部位肺切除术

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右侧全肺切除术

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1-1 切开纵隔胸膜,切断结扎迷走神经分支,显露右肺动脉上叶及右上肺静脉各支
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1-2 分别结扎 、切断右上肺静脉各支
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1-3 分别结扎 、切断右肺动脉上叶尖前段各分支及主干
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1-4 钳夹间切断、结扎肺下韧带血
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1-5 显露、结扎右下肺静脉
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1-6 切断右下肺静脉,夹支气管钳,缝扎支气管动脉

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1-7 切断、缝合右支气管
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1-8 缝合纵隔胸膜,覆盖残端
图1 右侧全肺切除术
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2-1 切开纵隔胸膜,切断、结扎迷走神经分支,显露左肺动脉主干
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2-2 结扎、切断左肺动脉主干
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2-3 显露、结扎、切断左上肺静脉
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2-4 切断、结扎肺下韧带
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2-5 结扎、切断左下肺静脉
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2-6 缝扎支气管动脉后切断、缝合左总支气管
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2-7 缝合纵隔胸膜,覆盖残端
图2 左侧全肺切除术
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3-1 切开纵隔胸膜,显露右肺动脉主干和上叶尖前段分支,结扎、切断尖前段动脉
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3-2 在上、中、下叶间裂切开胸膜,显露、结扎、切断上叶后段动脉
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3-3 显露、结扎、切断右上肺静脉上叶支
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3-4 缝扎支气管动脉后切断、缝合上叶支气管
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3-5-1
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3-5-2 用奇静脉周围组织覆盖残端
图3 右上肺叶切除术
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4-1 在斜裂和水平裂交界处切开胸膜,显露、结扎、切断右中叶动脉
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4-2 在肺门前侧显露、结扎、切断右上肺静脉中叶支
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4-3 切开叶间裂,缝扎支气管动脉后切断、缝合中叶支气管
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4-4 上、下叶间胸膜覆盖支气管残端及右肺动、静脉
图4 右中肺叶切除术
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5-1 切开中、下叶间胸膜,分别显露、结扎、切断下叶背段和基底段动脉
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5-2 钳夹、切断、结扎肺下韧带后结扎、切断右下肺静脉
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5-3 切开后纵隔胸膜,缝扎支气管动脉,分别切断、缝合下叶背段和基底段支气管
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5-4 缝合纵隔胸膜,覆盖残端
图5 右下肺叶切除术
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6-1 切开肺门上缘纵隔胸膜,显露、结扎、切断迷走神经分支及左肺动脉上叶尖后段分支
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6-2 在上、下叶间切开胸膜,显露、结扎、切断上叶前段、舌段动脉分支
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6-3 结扎、切断左上肺静脉
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6-4 缝扎支气管动脉后切断、缝合左上叶支气管,用下叶肺和心包覆盖残端
图6 左上肺叶切除术
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7-1 切开上、下叶间胸膜,分别显露、结扎、切断下叶背段和基底段动脉
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7-2 切断、结扎肺下韧带,显露、结扎、切断左下肺静脉主干
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7-3 缝扎支气管动脉后切断、缝合左下叶支气管
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7-4 胸膜瓣覆盖残端
图7 左下肺叶切除术
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8-1 在上、下叶间胸膜下结扎、切断舌段动脉
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8-2 结扎、切断舌段静脉
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8-3 切断舌段支气管,缝合近侧残端,钳夹远端,切开肺段分界线胸膜
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8-4 吹胀健肺,显露肺段分界线后挤开段间隙,结扎段面上支气管,摘除病肺,显露段间静脉
图8 左上肺叶舌段切除术
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9-1 楔形钳夹病肺
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9-2 切除病肺,绕止血钳作第1层连续缝合
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9-3 撤除止血钳,收紧第1层缝线,返回作第2层连续缝合
图9 肺楔形切除术

在完全分离胸膜粘连后,将肺门前、后及上缘的纵隔胸膜全部剪开,将肺向下后方牵引,在肺门上方可以见到迷走神经分向肺门的神经丛及伴随的小血管,应予全部切断、结扎。再分离奇静脉与上腔静脉汇合处下方的纵隔结缔组织,即能显露右肺动脉主干及及其上叶尖前段动脉分支。右肺动脉下段的前面被右上肺静脉覆盖。

在膈神经后侧显露上肺静脉,在其主干作鞘膜内分离。如主干很短,分离长度不够时,可在远侧将分向上叶尖、前、后3段的分支主干和中叶内、外段的分支主干分别分离。在分离后侧壁时应特别小心,以免分破静脉或紧贴在其后方的右肺动脉下段[图1-1]。在上肺静脉主干结扎加缝扎后切断;或在主干结扎加缝扎,在上、中叶分支远端切断[图1-2]。

右肺动脉主干较短,须分别将右上叶尖前段动脉和右肺动脉主干(包括主干下段)作鞘膜分离、结扎加缝扎后切断,使肺动脉有一较长的残端,结扎线不易滑脱[图1-3]。

然后,将肺向上方牵引,用两把止血钳夹住肺下韧带,在钳间切断后分别结扎[图1-4]。在肺门淋巴结附近找出下肺静脉[图1-5]。这条静脉是右肺3条动、静脉中最粗而短的一条,处理时应特别注意,防止分破。如淋巴结影响下肺静脉的显露,可先予摘除。将下肺静脉分离干净后作结扎、缝扎和切断[图1-6]。如残端太短,可加作连续缝合,以免滑脱引起大出血。

最后,剩下动脉后面的右总支气管与病肺相连,可用纱布球和弯止血钳将支气管周围组织分离干净;如有淋巴结影响分离,可先摘除。分别缝扎支气管动脉。在支气管远端夹上支气管钳后向外牵引病肺。在贴近隆凸处的支气管上、下缘各用细丝线作一贯穿间断缝线,由助手拉紧后切断总支气管,摘除病肺。在切断总支气管时,对近端支气管应边切、边缝、边拉紧,待摘除病肺后再分别结扎[图1-7];或先夹两把支气管钳,在钳间切断支气管,摘除病肺后再修整支气管残端。

最后,检查无漏气、出血后,将支气管和各血管残端用纵隔胸膜覆盖缝合[图1-8]。

左侧全肺切除术

切开肺门前、后及上缘纵隔胸膜,将左肺向下后方牵引。切断、结扎肺门上缘迷走神经分支及伴随的小血管。在主动脉弓下和膈神经后侧,显露左肺动脉主干。左侧主干较右侧长,可以一次结扎[图2-1]。但在牵拉左肺时,应注意不要用力过猛,以免撕裂左上叶尖后段动脉从左肺动脉主干分出的分叉处。分离左肺动脉主干,将近、远段主干分别结扎加缝扎后切断[图2-2]。将左肺向后牵引,在肺门前侧、膈神经后方、左侧支气管前方显露左上肺静脉,分离其主干,结扎加缝扎后切断[图2-3]。将肺向上后方牵引,钳夹、切断并结扎肺下韧带[图2-4]。在左侧支气管后下方分离、结扎后切断左下肺静脉[图2-5]。这一血管也是左肺3条大血管中最短最粗的一条,操作时应特别注意,残端尽可能保留得长一些,使结扎线不致滑脱。左总支气管较右侧为长,处理与右侧相同[图2-6]。检查无漏气、出血后,用纵隔胸膜覆盖缝合。如缝合有困难,可用心包或取主动脉前胸膜瓣覆盖[图2-7]。

右上肺叶切除术

虽然只作上叶切除,仍应将右肺各叶与胸膜的粘连全部分离,以利余肺扩张。将右肺向下后牵引,切开肺门上部周围的纵隔胸膜,在奇静脉进入上腔静脉处的下缘分离纵隔结缔组织,切断、结扎迷走神经分支及伴随的小血管,显露右肺动脉主干及上叶尖前段分支,将尖前段分支分离、结扎、缝扎和切断[图3-1]。少数病人的尖段和前段发支是分别从主干分出的,应予分别切断。如上肺静脉尖段分支位于尖前段动脉前侧,影响对尖前段动脉的操作,可先切断尖段静脉,或先切断上叶静脉后再处理动脉。将上叶向上牵引,中、下叶向下牵引,在上、中和下叶间肺裂汇合处附近切开叶间胸膜,即可显露右上叶后段动脉1~3条,分别予以结扎、缝扎和切断[图3-2]。有时后段动脉可来自下叶背段动脉,应同样结扎、切断。如上、中叶间肺裂不全,或粘连很紧不能分开,可沿肺动脉主干作鞘膜内分离,即可显露上叶后段动脉。如仍然不能显露,则可先从后侧切断上叶支气管,将远端支气管用组织钳夹住后,向下后方牵引(同时吹胀中、下叶,以便看清叶间裂的部位,予以切开、缝合),沿肺动脉主干向下作鞘膜内分离,即可看清后段动脉,然后加以结扎、缝扎和切断。在肺门前侧和膈神经后侧,显露右上肺静脉,分离上叶静脉(分离时注意不要损伤后面的动脉干),保留中叶静脉。根据上叶静脉干的长度,一次结扎或分虽结扎尖、前和后段静脉,加缝扎后切断[图3-3]。

上叶支气管位于右肺动脉后侧,在用小纱布球和弯止血钳分离清楚后,缝扎上叶支气管动脉。在分离出来的支气管上,先轻夹一把支气管钳,经麻醉机吹胀肺叶,证明所夹确系右上叶支气管后,夹紧支气管钳,作牵引线,切断、缝合支气管残端,摘除病肺[图3-4]。检查无漏气、出血后,用纵隔胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖缝合[图3-5]。

右中肺叶切除术

分离胸膜粘连及不全肺裂。在斜裂与水平裂交界处,将上叶向上牵引,中、下叶向下牵引。切开叶间胸膜,找到肺动脉主干。在上叶后段动脉以下的前侧,可发现中叶动脉分出1支或2支进入中叶。这一动脉一般和下叶背段动脉在同一平面,少数则在下叶背段动脉以下才分出。分离完成后即可结扎、缝扎和切断[图4-1]。在肺门前侧分离上肺静脉中叶支,将其结扎、缝扎和切断[图4-2]。中叶支气管位于动脉后侧,从右侧中间支气管几前分出,较易显露,予以分离、轻夹、吹胀证实后,即可切断、缝合[图4-3]。方法与右上肺叶切除术相同。支气管残端可用上、下叶间胸膜覆盖[图4-4]。

右下肺叶切除术

分开上、中、下叶间胸膜,在中叶动脉同一平面的对侧可见下叶背段动脉。将下叶背段动脉和基底段动脉分别在鞘膜内分离、结扎加缝扎后切断[图5-1]。注意勿损伤中叶动脉。将下叶向上牵引,钳夹、切断并结扎肺下韧带。从肺门前侧、后侧和下缘显露下肺静脉,在静脉主干作鞘膜内分离、结扎加缝扎[图5-2]。如主干太短,远端结扎和缝扎可在背段和基底段分别进行,使切断后残端尽量留长成喇叭状;必要时残端可加作连续缝事。切开上、下叶不全裂后只剩下支气管连接未断。下叶背段支气管也和中叶支气管在同一平面,有时较中叶支气管反而稍高一些,所以也必须在缝扎支气管动脉压和基底段支气管分别切断、缝合[图5-3],以免误伤中叶支气管。检查无漏气、出血后,用纵隔胸膜覆盖残端[图5-4]。

左上肺叶切除术

将左上叶向下后方牵引,切开肺门上部前、后侧及上缘纵隔胸膜,切断、结扎肺门上部迷走神经分支及伴随的小血管。在主动脉弓下、肺门上内方显露左肺动脉主干和上叶前段或尖后段动脉,将其结扎加缝扎后切断[图6-1]。左肺动脉分支的变异最多,沿左肺动脉主干向肺门后侧检查,可能发现1~5条分支,均应分别切断、结扎。左肺动脉主干从肺门后侧、左上叶支气管后上方经外侧绕向下内侧,在上、下叶间隙转到左总支气管前侧,并分出上叶前段和1~2条舌段动脉。在分开上、下叶间胸膜后,即可显露这两条动脉,应分别予以分离、结扎加缝扎后切断[图6-2]。在肺门前侧、膈神经后侧显露左上肺静脉,作分离、结扎加缝扎后切断[图6-3]。最后分离左上叶支气管,注意不要损伤贴近后侧的左肺动脉主干。缝扎支气和动脉,在上叶尖后、前段支气管和舌段支气管分叉处切断、缝合。有时上叶支气管很短,舌段支气管和尖后、前段几乎同时在左总支气管开口,可在各段分叉处分别切断、缝合。检查残端无漏气、出血后,以纵隔胸膜覆盖固定。如覆盖困难,可利用心包、下叶肺或主动脉前胸膜瓣覆盖[图6-4]。

左下肺叶切除术

分开叶间胸膜,在舌段动脉平面上、下可见下叶背段动脉,其下为基底段动脉。将背段和基底段动脉分别分离、结扎加缝扎后切断[图7-1]。注意保护舌段动脉。将下叶向上牵引,钳夹肺下韧带后切断、结扎。将肺门下半部前、后纵隔胸膜切开,显露左下肺静脉,分离静脉主干,结扎加缝扎后切断[图7-2]。清除下叶支气管周围组织,在下叶背段以上缝扎支气管动脉后,切断并间断缝合支气管残端[图7-3]。如下叶背段以气管与上叶支气管距离很近,则宜分别切断背段及基底段支气和,以免损伤上叶支气管。检查残端无漏气后,用纵隔胸膜或心包、主动脉前胸膜瓣覆盖缝合[图7-4]。

肺段切除术

每一肺段有独立的一组支气管、动脉以及和邻段共有的段间静脉,如按其解剖部位切除,可不致损伤其他肺段。因此,对某些局限的良性病变,进行肺段切除可以保存尽可能多的正常肺组织。肺段切除最常用的适应证是支气管扩张症;过去曾大量应用于肺结核,但因术后发生段面小支气管瘘和病灶复发的比率相当高,近来已严格控制。各个肺段切除的步骤都相同。首先,辨认肺段动脉,将其切断、结扎[图8-1]。在肺段动脉附近找到肺段支气管后,用支气管钳(或止血钳)轻夹吹胀,即可确定钳夹部位是否准确。在支气管附近,可以看到段间静脉,可先予结扎、切断(但多数段间静脉主干不必切断,只需在分离段面时切断其分支)[图8-2],然后用支气管钳夹紧肺段支气管,予以切断,缝合近侧残端[图8-3]。提起钳夹远端支气管的支气管钳,或另找一组织钳夹住远端支气管,经麻醉机吹气,使其余健康肺段扩张,即可明显区分病肺与健康肺的界线。沿此分界线,将肺表面的脏层胸膜切开。在持续吹胀的情况下,一面牵拉远端支气管,一面用手指挤压、搓捏段间隙附近组织,即可顺利分开段间隙。在分离过程中,如果手指触及较韧的细条索状组织,多半都是小血管或细支气管,应予钳夹后切断、结扎,以免段面出血、漏气。分离结束,摘除病肺后,可见余肿段面有分布完整的段间静脉(图8-4)。如不完整,部分静脉沿被肺组织覆盖时,应将该部分肺剥除。检查段面有明显的出血点或漏气孔时,均应予钳夹后结扎,或作8形缝合,以免并发出血或支气管瘘。细小肺泡漏气,于24小时内即可被血浆形成的薄膜覆盖堵塞,不必缝合过多,以免影响余肺扩张。

肺楔形切除术

局限于肺脏表浅部位的良性较小病变,可以不考虑肺段分布,直接用两把大止血钳作楔形钳夹后切除[图9-1]。切面分别作双重连续细丝线缝合,第1层绕过止血钳缝合,取出止血钳后收紧缝线[图9-2],然后再用原线返回缝合到头,将两个线头互相结扎[图9-3]。


手术分类: 胸外科手术*