全舌（颌）颈联合清除术

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全舌（颌）颈联合清除术

适应证：全舌切除是指全舌体切除以及大于全舌体直至全舌体舌根与舌外肌的切除，侵犯舌两侧的t_3-4舌癌病人皆适应此手术：癌灶位于舌体，其后缘离界沟尚有1.5cm者可作全舌体切除；其后缘接近界沟的，作全舌体加部分舌根切除；其后缘已侵入舌根者，作全舌体、全舌根切除。全舌切除不可避免地造成严重伤残，使病人在进食与说话方面发生簋大困难，有时还得为了防治误吸而将正常的喉切除。因此过去虽知这类病变广泛的舌癌用非疗法效果很差，而用全舌切除法能有安全边缘；但在没有较好的舌修复方法以前，医生和病人皆不愿接受全舌切除。现在有了较好的舌修复方法后就不同了。如近十余年来上海医科大学肿瘤医院头颈外科应用舌骨下肌皮瓣为18例晚期舌癌切除术后全舌缺损立即一期重建舌。治疗满5年以上14例中健在5年以上者6例。18例中除1例术后复发术后3月后死亡外，其余17例都能术后进半流质或软食，说话能被听懂。

图1 全舌（颌）颈联合清除术切口（1）全舌一侧颌颈联合清除切口（2）全舌（颌）颈两侧颈清扫切口

图2 全舌切除

图3 颈部创面的关闭缝合

图4 全舌加侧口咽缺损的舌骨下肌皮瓣修复设计

手术器械

与半舌（颌）颈联合清除术同。

术前准备

除按上一节术前准备外，还应特别注意病人的思想准备，说明手术与不手术两方面的得失，让他们看看过去病人的再造舌，听听这些病人的术后录音，让病人抱着希望与信心来接受全舌切除。

麻醉

通常采用纤维支气管镜引导下，用带气囊麻醉导管经鼻腔作清醒气管内插管后，再进行静脉复合全身麻醉。个别情况下亦有采用气管切开麻醉，但应在设计舌骨下肌皮瓣切口并作舌骨下肌皮瓣胸骨端部分分离后再进行。手术前预先气囊充气以防止口内分泌物或手术时血液充入气管。

手术方法

手术包括全舌切除、单或双颈清除与全舌重建三部分，由两组手术医生在一次手术中完成。双颈清除术式可分为双侧全颈，或单侧全颈加对侧颈部分清除。这儿只讨论前两部分。全舌重建部分留待本章第三节讨论。

1、体位与消毒铺巾：与半舌（颌）颈联合清除术同，只是范围大些。

2、切口 全舌一侧（颌）颈联合清除者[图1（1）]作切口。先在舌骨上作横切口，长6cm，中点位于颈中线。此切口两端各作一向下的垂直线交于锁骨上缘。然后按单侧或双侧颈清除要求作与上一节半舌（颌）颈清除术的颈部清扫切口于单侧颈或双侧颈[图1（2）]。另于一侧上胸部作胸横筋膜皮瓣切口，备颈前舌骨下肌皮瓣移转作舌重建后遗留的颈供区缺损修复用。

3、皮瓣分离与颈清除 作一侧颈清除时，其方法与半舌（颌）颈清除术中相应部分所述相同。当对侧亦要作颈清除时，则根据病情在对侧作同样步骤的全颈清除或作对侧部分颈清除术，如舌骨上或肩胛舌骨上清除。作对侧颈清除时，同样要注意，有时甚至更要注意保存舌骨下肌皮瓣的神经血管供应，因为病灶严重一侧往往淋巴结转移要严重些，有可能要切除该侧颈内静脉全长。

4、全舌切除 需作全舌切除的舌癌往往是一侧舌癌病情发展的结果，起病一侧已侵犯到口底或再到下颌骨时，对侧侵犯常仍限于舌内。因此病重侧颈瓣分离与半舌（颌）颈联合清除术中相应步骤一样，不过常需作半侧下颌骨一起切除或下颌骨水平支上半截除的颊瓣分离；而对侧病变较轻处常只需作保留全部下颌骨的颈瓣分离。重病侧的半舌切除往往需作半舌体、舌根加舌外肌包括口底的舌切除；而对侧往往可仅切除舌。因此全舌切除方法是除不作舌中线切开，病轻侧可沿口底切开外，其他方法与舌（颌）颈联合清除术中舌切除方法基本一致。下颌骨正中切开者，对侧口底亦切开，两侧下颌骨能更向外牵引，手术操作显露更好；作对侧舌切除时，牵引缝于舌法的缝线，使舌向另一侧上后方牵拉，显露病变轻一侧舌骨舌肌前缘，切断其前分肌纤维，找出该肌深面的舌动脉第二段，予以断扎，然后根据需切除此侧舌组织再转向病重侧舌，按本章第一节手术方法中舌切除方法进行（图2）。

5、全舌及口腔重建 重建前经鼻放好塑料鼻饲管，一直放到胃，以备术后胃肠减压，并以免术中呕吐将胃管吐出。肛门排气后可将鼻饲管拔至食管下段以免胃受刺激而呕吐。用双氧水、氯已定冲洗口腔及颈部创面后进行重建，将已制备好的舌骨下肌皮瓣移入口腔，舌骨端重建舌根，胸骨端重建舌体；一侧缝于口底，另一侧缝于牙龈（两侧下颌骨保留者）或颊粘膜（下颌骨水平支上半或下颌骨一侧全截除者）。最后缝合下唇、重建口腔。详细方法请参见本章第三节。

6、颈部创面的关闭 由于颈前提供舌骨下肌皮瓣后遗留缺损宽达6cm，不能通过皮瓣滑行法拉拢缝合，需另行设法修复，可用上胸胸横筋膜皮瓣修复。其设计与操作请参看本章第三节有关段落。其他颈部创面之关闭与半舌（颌）颈联合清除术中相同；只是双颈清除则需放置3-4根塑料引流管接负压吸引器（图3）。

7、暂性气管切开 术毕一律作预防性气管切开，造口周围与四周组织缝合杜绝漏气以免气管分泌物进入颈部创面引起感染。稍有漏气尚可用低负压连续吸引，1-2d后即可不漏气。全舌切除用舌骨下肌皮瓣修复的病人虽多数不会因肌皮瓣堵塞咽部引起呼吸困难，但这些病人术后从口内排痰或其他分泌物总有困难，并且在一定时间内会发生吞咽时误吸，因此术毕一律作气管切开。病人学会吞咽后即可拔去气管套管。病人晚上咳呛减少，说明已不自觉学会吞咽唾液，即可试行饮食，教会病人吸气后屏气再吞咽，而不在呼气后吞咽，无特殊情况者，一般术后2周至1个月即可口进半流质与饮食，拔去气管套管。拔去气管套管后吞咽会更方便。

8、手术方法的变化 若需全舌切除的病人还伴有癌肿侵犯一侧扁桃体时，则可附加该侧咽侧壁切除。我们曾遇到一例扁桃体癌根治放疗后复发，侵犯舌根至舌体。1985年10月我们给他做了全舌体、舌根、一侧下颌骨加同侧扁桃体、前后咽柱及软腭切除，即进用带有舌骨上舌形皮瓣的舌骨下肌皮瓣一期修（图4）。术后5个月拔鼻饲管进口饮食，说话能听懂，至今仍健在。

注意事项

作一则根治性颈清除术的指征可较半舌（颌）颈联合清除术放宽些，因为全舌切除术后舌重建所用的舌骨下肌皮瓣有两个神经血管蒂可供选择。病重侧的颈内静脉和血管蒂不能用时，对侧病情轻的一侧几乎总能保住颈内静脉和神经血管蒂，一个血管蒂可供应双侧舌骨下肌皮瓣。而半舌（颌）颈联合清除术后的半舌重建只能选用同侧舌骨下肌皮瓣，带同侧神经血管；而不能用对侧神经血管迸，因为对受健侧口底与舌的阻拦。

术后处理

除鼻饲管和气管套管的拔管时间较晚外，其他与本章第一节术后处理同。